Université
Catholique de Louvain (UCL-Bruxelles) Drug Information Center
under the responsability
of /organisé par l' Unité de Pharmacologie Cellulaire
et Moléculaire (Dir.: Prof. P. Tulkens) Département des Sciences Pharmaceutiques,
Faculté de Médecine
Formulaire de
questions sur les médicaments Question form on drugs
Nom
de famille / Name: Prénom
/ Surname:
Position (Dr, Pharm., autre/other...):
Institution (ou numéro d'inscription à l'ordre en cas
de pratique privée) et adresse de courrier COMPLETE Institution (or registration number in case of private practice)
and FULL mailing address
Contexte scientifico-clinique (situation du patient, observation spécifique,
affections intercurrentes, autres médicaments reçus...) Scientifico-clinic context (patient state, specific observation, intercurrent
diseases, other drugs,...)
Votre demande sera transmise au Drug
Information Center qui vous contactera dès que possible. Your request will be sent to the Drug Information
Center which will contact you whenever possible.
Vous pouvez aussi imprimer ce formulaire et l'envoyer par courrier
postal ou par télécopie à: You may also sent this form by postal mail or by fax to:
Unité de Pharmacologie Cellulaire et Moléculaire (à l'attention du Directeur d'Unité) Université Catholique de Louvain (UCL-Bruxelles)
UCL 73.60 avenue E. Mounier 73
B-1200 Bruxelles
Télécopie/Fax: (+ 32-2)-764.73.73
Université
Catholique de Louvain (UCL-Bruxelles)