ERYTHROMYCINE ET NEOMACROLIDES ACTUELS. USAGES CLINIQUES ET PERSPECTIVES,

par F. Van Bambeke, J. Verhaegen, D. Tyteca, R. Auckenthaler et P.M. Tulkens

Les macrolides ont longtemps été considérés comme des antibiotiques de choix dans le traitement des infections à Gram (+) {alternative aux B-lactames} ainsi que dans les infections causées par les mycoplasmes ou certains germes intracellulaires (Legionella p. ; Chlamydia spp., e.a). Leur chef de file, l'érythromycine, présente cependant des inconvénients pharmaco-toxicologiques majeurs qui limitent son usage thérapeutique (instabilité gastrique réduisant la biodisponibilité et la rendant surtout très variable ; demi-vie courte exigeant des administrations répétées ; interactions médicamenteuses potentiellement dangereuses ; intolérance gastrique).

Les " néomacrolides " (roxithromycine, clarithromycine, dirithromycine, azithromycine), introduits en clinique depuis le début des années 1990, ont été conçus spécifiquement pour répondre à ces inconvénients. En outre, certains, comme l'azithromycine, présentent une très importante accumulation intracellulaire et une très longue durée de vie. Leur activité antibactérienne demeure cependant fondamentalement similaire à celle de l'érythromycine (même si des différences notables de CMI peuvent être observées vis-à-vis de certains pathogènes spécifiques {Helicobacter pylori, par ex.}).

En outre, la résistance bactérienne est totalement croisée entre tous ces dérivés et l'érythromycine. La miocamycine, seul représentant des macrolides à 16 atomes commercialisé en Belgique, présente l'avantage marginal d'une activité contre les souches résistantes présentant le mécanisme de méthylation inductible (mais pas constitutif, qui est le plus répandu) ou un mécanisme d'efflux. La montée alarmante des niveaux de résistance de S. pneumoniae fait remettre en cause le bien-fondé de l'usage de l'érythromycine, des néomacrolides et de la miocamycine dans le traitement de première intention des infections respiratoires (tous territoires confondus) en l'absence d'une suspicion raisonnable de la présence d'un germe atypique.

Par contre, les macrolides actuels demeurent des antibiotiques de première ligne dans les infections génitales, le traitement de l'ulcère causé par Helicobacter pylori (clarithromycine, en association avec un autre antibactérien et un inhibiteur de pompe à proton), et les infections intracellulaires en général. Les kétolides, dont le premier représentant (télithromycine ; HMR 3647) est soumis à l'enregistrement, pourraient représenter le premier progrès significatif en ce qui concerne l'activité vis-à-vis des souches résistantes, tout en conservant les avantages pharmacologiques et toxicologiques des néomacrolides.